退院支援・調整チームの紹介

目的

　退院後も様々な生活ニーズや課題を持つ患者さんやご家族に対し、そのニーズや課題に応じて、適切な療養状況の選択支援等を行い、患者さんやご家族にとって安心した退院の実現を促進します。

期待する効果

• 早期から社会資源活用についての相談ができることで、社会的不安を持っている患者さんやご家族が安心して療養生活を送ることができる。
• 入院時より退院後の生活を視野に入れたサポートを考慮することで、医療・看護の継続がスムースに図れる。
• 各担当者の専門的な視点からの意見を調整に反映することで、患者さんが目標をもって退院に望むことができる。
• 地域医療機関・各職種との連携が図れることで、患者さんの療養生活の維持・向上ができる。

関係する職種チームにおける役割・業務内容・実施方法

チームメンバー紹介

主治医、病棟看護師、病棟退院支援リンクナース、MSW（医療ソーシャルワーカー）、退院調整看護師、リハビリテーション部門（理学療法士／言語療法士／作業療法士）

スクリーニング表での要支援患者の抽出管理

各病棟連携リンクナース、退院調整看護師

退院支援・退院調整における具体的計画の検討

医師

• 患者・家族への病状説明
• 退院後の具体的方針
• 退院後の療養に必要な連絡
• 文書作成
• 退院後の医療施設との連携体制の確認

看護師

• 退院支援に向けた患者指導
• 退院支援・退院調整の経過確認
• 日常生活状況に関する情報提供

リハビリテーション部門

• 退院支援に向けた患者指導
• 退院支援・退院調整の経過確認
• ADL IADLの情報提供

退院調整部門（MSW、退院調整看護師、事務員）

• 退院支援計画作成
• 退院後の方針確認、病状、医療処置、ADL、IADL、生活状況の確認
• 患者・家族への地域医療機関や関係機関についての説明
• 地域医療機関や関係機関への情報提供
• 地域医療機関や関係職種との調整（相談、協議等）
• 必要な社会資源の説明
• 関係機関への連絡
• カンファレンスの活用